医院蔡晓频
一般资料
患者赵**，男性，54岁。主诉：发现血糖升高13年，乏力胸闷半月
现病史：患者13年前因急性心肌梗死在我院行“冠脉支架植入术”时查出血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。曾服用二甲双胍mgTid、格列美脲2mgqd等药物，血糖控制可。近期服用二甲双胍mgQid，近半月出现乏力胸闷，自测空腹血糖约10mmol/L左右，现为系统诊治入院。最大体重85Kg，目前体重70Kg。
既往史：高血压13年，最高达/mmHg，于年开始服用倍他乐克25mgbid，目前服用卡维地络20mgbid，氯沙坦钾mgqd，血压可控制在-/80-90mmHg左右。年于我院诊断“急性前壁心肌梗死”，行“冠脉造影+支架植入术”，于左前降支植入1枚支架，造影显示：LM未见狭窄，TIMI血流3级；LAD近段原支架可见轻度内膜增生，D1血管细小，开口狭窄75-90%，TIMI血流均为3级；LCX未见狭窄，TIMI血流3级；RCA中段狭窄50%，远段多发斑块，后侧支远段狭窄50%，TIMI血流均为3级。年诊断为血脂异常，动脉粥样硬化，服用阿托伐他汀钙20mgqn。否认脑血管疾病史，否认神经精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，否认外伤史、输血史，无药物过敏史，无食物过敏史。
个人史：生于北京市朝阳区，久居本地，吸烟6年，已戒，饮酒20余年，应酬时饮白酒半斤至1斤。
家族史：父亲因糖尿病、脑梗塞去世，母亲因糖尿病、脑梗塞逝世，大哥因脑梗塞逝世，二哥患糖尿病。
体格检查：T36.2℃P78次／分R18次／分BP／80mmHg
H:1.8mW:76.0KgBMI:23.46Kg/m2WC:92.0cm
治疗前实验室检查
治疗前心电图检查
下肢动脉超声
诊断
1.2型糖尿病伴血糖控制不佳
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.支架植入术后状态
4.高血压3级很高危
5.动脉粥样硬化合并斑块
6.高脂血症
既往治疗方案
1、二甲双胍为0mgbid
2、卡维地络20mgbid，
氯沙坦钾mgqd
3、阿托伐他汀钙20mgqn
4、阿司匹林mgqd
本次治疗方案
1、二甲双胍为0mgbid
格列美脲2mgQd
2、卡维地络20mgbid，
氯沙坦钾mgqd
3、阿托伐他汀钙20mgqn
4、阿司匹林mgqd
5、复方丹参滴丸10粒tid
治疗后实验室检查
治疗后心电图检查
心脏超声检查
用药体会
本病例中，前期单纯给予抗血小板、调脂稳定斑块、降压治疗后有胸闷症状，心电图提示心肌缺血。后更换药品加服复方丹参滴丸10粒TID,2周后胸闷症状减轻，服药6个月后，心电图显示陈旧性心肌梗塞，TG、TC、LDL-C水平较治疗前有所下降。常规治疗基础上口服复方丹参滴丸可更好的缓解胸闷胸痛症状，在单纯给予抗血小板、调脂降压稳定治疗效果欠佳的患者，可加服复方丹参滴丸改善血脂状况，从而预防心血管事件的发生。
硕士学历，医学博士，主任医师，副教授
工作经历：至医院内科任住院医师、住院总医师工作五年。医院内分泌科工作，历任主治医师，副主任医师，主任医师。
专业特长：在内分泌代谢常见疾病的诊治方面积累了较为丰富的经验，特别擅长各种甲状腺疾病的诊断治疗，擅长超声引导下甲状腺结节细针穿刺技术。
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