病例
患者，男，70岁，因发作性胸痛3年，加重13小时入院。患者有大量吸烟史20年，无高血压、糖尿病。患者3年前开始劳累时出现胸痛，每次持续数分钟到1小时不等，未正规治疗，入院前13小时，患者睡眠中突发胸痛，为胸骨后剧痛向后背及腰部放散，伴大汗，呈持续性，且感头晕、乏力。查体：体温38.9℃，血压70/40mmHg，精神萎靡，呼吸促，口唇发绀，左肺可闻及少许湿性罗音，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图：窦性心动过速。心脏彩超：主动脉不宽，左室舒张末径50mm，EF56%，肌钙蛋白I0.02ng/ml，BNP41.8pg/ml，D-二聚体0.3ug/ml。
因患者无呼吸道症状，且有大量吸烟史，既往有心绞痛发作，此次胸痛时间长，疼痛较剧烈，故拟诊为冠心病，急性心肌梗死、主动脉夹层待查，但急性心肌梗死、主动脉夹层的诊断依据不足。根据患者发热，体温38.9℃，以及急查胸片提示：左中下肺野、右下肺野可见大片状密度增高影边缘模糊，考虑重症肺炎，给予抗感染、机械通气、升压、液体复苏、营养支持等治疗，患者住院17天，体温正常，血压正常，血细胞分析、肾功能、血气分析均正常。复查胸片：两肺高密度影范围明显缩小，密度变淡，好转出院。
分析
老年人重症肺炎临床表现常不典型，呼吸道症状轻微或缺如，常无咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状，很少有典型的寒战、高热、铁锈色痰和大片肺实变体征。而全身中毒症状较常见并可早期出现，表现为精神萎靡、乏力、纳差、恶心、呕吐、心率增快、心律失常、谵妄、意识模糊，重者血压下降、昏迷。加之老年重症肺炎患者往往并存多种基础疾病，容易误诊为心脑血管及消化系统疾患。因此，对待老年患者即使无呼吸道症状或呼吸道症状少，也要积极检查胸部CT、血细胞分析、血气分析、肾功能、血凝四项等，以除外重症肺炎。
作者：李臻袁百祥
医院
来源：村医导刊
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