人们通常认为男性更容易罹患肺癌，因为男性吸烟者比例较高-根据世界卫生组织的数据，大约有40%的男性吸烟，而女性的吸烟比例为9%。虽然禁烟运动已成功降低了肺癌的发病率，但有证据表明，肺癌中一种亚型（腺癌）的发病率在从不吸烟的女性中正呈现上升趋势。而年开始将低剂量计算机断层扫描（LDCT）用于肺癌筛查，使得低侵袭性和早期肺癌的检测成为可能。
近年来，在一些亚洲市场，我们看到女性肺癌的重疾理赔数量有所上升。此文中，我们尝试了解女性肺癌的流行病学和组织学特征，并分析其对人寿和健康保险公司的核保、定价和产品设计的可能影响。
本文作者
吕多赛博士
瑞士再保险亚洲区
寿险与健康险首席医疗官
王文棣
瑞士再保险中国区
寿险与健康保险定价创新主管
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年轻女性肺癌患者相对增加
根据美国-年的数据，虽然30-54岁年龄段男性和女性的肺癌发病率均出现下降，但男性的降幅更为明显。在20世纪60年代中期以后出生的人群中，年轻女性的肺癌发病率已经高于同龄组年轻男性，而此现象并不能完全用吸烟行为的性别差异来解释。
一项对五大洲内40个国家/地区做出的系统分析发现，在加拿大、丹麦、德国、新西兰、荷兰和美国，近期出生的年轻女性的肺癌发病率显著高于同龄男性；另外23个国家/地区虽然没有显著性差异，但也出现了年轻女性肺癌发病率高于男性的情况。研究显示女性肺癌的增加主要来自于肺腺癌发病率的增加。
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肺腺癌在女性肺癌亚型中占比较高
根据组织结构划分，肺癌有四种主要亚型：
●鳞状细胞癌
●腺癌
●大细胞肺癌
●小细胞肺癌
前三种肺癌亚型统称为非小细胞肺癌，在肺癌案例中占到90%。
多项研究表明，腺癌是从不吸烟人群中最常见的肺癌亚型，与全球有超过一半的女性肺癌患者从不吸烟这一事实相符；在亚洲，60%-80%的女性肺癌患者从不吸烟。与其他类型的肺癌相比，戒烟对于降低女性肺腺癌患病率的效果有限。
毋庸置疑，吸烟仍然是肺癌的首要诱发原因。然而，随着禁烟运动的有效开展，非吸烟者（尤其是女性肺腺癌患者）的肺癌问题开始突显。鉴于肺腺癌具有独特的致癌因素、生物学特征、治疗和预后，应采用有别于吸烟所致肺癌的治疗方法。
中国的一项研究表明：
在-年期间，男性和女性的不同肺癌亚型（即每种亚型所代表肺癌病例的比例）的相对频率各有不同（见图1和图2）。特别值得注意的是，肺腺癌在女性癌症亚型中所占比例较高。
图1：中国女性肺癌主要亚型的相对频率
（按确诊年份列出）
图2：中国男性肺癌主要亚型的相对频率
（按确诊年份列出）
图例：■肺腺癌■鳞状细胞癌■其他
同样，美国的一项研究表明，自年以来，尽管肺癌的总发病率逐渐下降，但肺腺癌的发病率逐渐上升，从年每10万人有8.9个肺腺癌上升到年的20.3个。而女性肺腺癌患者从每10万人5.4个增加到19.5个。年，肺腺癌超过鳞癌，成为最常见的肺癌亚型，其发病率呈继续增加趋势。
世界其他地区的女性肺腺癌患者也有明显的增加，人们无法用吸烟、空气污染或饮食等传统风险因素做出相应解释。需要进一步对其进行全面研究，找出真正的致癌原因。
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LDCT筛查提升女性肺癌检出率
LDCT可以在低剂量辐射的条件下获取肺部的详细影像。年，美国国家肺部筛查试验(NLST)团队发现，在高风险人群中，与使用胸部X光检查相比，LDCT肺癌筛查可以降低20%的死亡率，从此LDCT肺癌筛查逐渐被人们接纳。报告还显示，LDCT检测到的肺癌病例数比X射线组高12.6%。
上海的一项研究发现（见表1）：
自引入LDCT筛查以来，女性肺癌的检出率明显上升。在年上海市中医院提供LDCT筛查后至年的3年间，该地区女性肺癌发病率平均每年增长19.8%，相比之下，在年至年引入LDCT之前，女性肺癌每年平均增长仅为1.1%。而女性肺癌发病率的上升主要来自于54岁以下的较年轻女性。
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表1：-年徐汇区男性和女性肺癌发病率的年均变化百分比，按确诊时的年龄分布
肿瘤体积倍增时间反映其生长速度，倍增所需时间越长，表示肿瘤生长速度越慢。
在四种肺癌亚型中，肺腺癌生长速度最慢。多项研究表明，LDCT检测到的肺腺癌平均体积倍增时间为-天，比胸部X射线检测到的肺腺癌（-天）时间更长。换言之，LDCT可以检测到生长速度更为缓慢的肺腺癌病例。而两种筛查方法检测到的肺鳞癌平均体积倍增时间则无显著性差异。
与胸部X光检查相比，LDCT还能够检测出更多的早期肺癌，尤其是1期肺癌。由此极大地改善了肺癌预后，因为1期肺癌的生存率更高（例如，T1a癌症的5年生存率高达92%）。
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保险行业的应对之道
LDCT用于肺癌早筛和非吸烟女性肺腺癌患者的增加正在改变重大疾病险产品中肺癌理赔的现状。一些保险公司已经看到，年轻女性肺癌理赔数量已呈上升趋势。
显而易见的是，与男性吸烟者中观察到的肺癌相比，从不吸烟女性肺癌患者具有明显不同的流行病学、生物学及临床特征和致癌风险因素，因此应采用不同的应对方法。虽然仍有诸多问题有待研究，如目前尚不能确定经LDCT筛查检出的增长缓慢的肺腺癌，如果未被检出是否会停留在亚临床阶段，但应该考虑以下几点：
经验监测
投保人的健康意识普遍在增强，他们更倾向于接受癌症早筛，因此不能忽视被保险人行为的潜在影响。保险公司需要更多
